Акушер-гинеколог Ольга Белоконь подробно написала про эпидуральную анальгезию, описав все сложности, которые могут возникнуть при анестезии. Здесь всё, что нужно знать, желая родить без боли.
Основным показанием к ЭДА является желание женщины медикаментозного обезболивания родов, если НЕмедикаментозные методы оказались НЕэффективны.
Это ваше ЛИЧНОЕ дело — рожать с болью или без нее, и никто не в праве вас осуждать за это.
Хотите все естественно и без вмешательств — на здоровье. Хотите облегчить боль — в 21 веке вам обязаны предоставить такую возможность, и лучшим методом обезболивания является именно ЭДА.
Поиск эффективных и относительно безопасных методов обезболивания родов всегда был актуален, потому как боль может быть очень выраженной. Некоторые женщины теряют сознание от боли, намеренно отказываются от последующих беременностей и родов, получают серьезную психологическую травму. Слишком болезненные и травматичные роды могут быть фактором риска для возникновения послеродовой депрессии.
Вся эта информация нужна не для того, чтобы вас напугать и «склонить» к медикаментозному обезболиванию. Честно, мне абсолютно все равно, будете вы этим пользоваться или нет.
Я просто хочу рассказать, как бывает и дать хотя бы минимальную нужную информацию по этому вопросу, если вам вдруг это понадобится.
К боли не нужно готовиться, ее не нужно бояться, но факт остаётся фактом, что никто не знает, насколько болезненными могут быть роды, пока они у вас не начнутся.
Итак, для проведения ЭДА обычно используется комбинация из малых доз местных анестетиков (ропивакаин, буповакаин и пр.) и опиоидных анальгетиков (суфентанил, фентанил)
Побочные эффекты нейроаксиальной анальгезии/анестезии возникают редко и являются следствием физиологических эффектов нейроаксиальной блокады или прямых эффектов от вводимых лекарств (сильно зависят от количества и концентрации препаратов).
Гипотония — снижение артериального давления у матери (обычно определяется как снижение> 20 % от исходного уровня АД в покое!
Важный момент в том, что гипотония возникает чаще при нейроаксиальной анестезии при проведении кесарева сечения, чем при родовой анельгезии, где используются низкие дозы вводимых препаратов (распространенность от 0 до 14% без особого различия между ЭА и комбинированной спинально-эпидуральной). И, если она случается, то обычно достаточно хорошо устраняется применением внутривенных инфузий и миметиков.
— Зуд кожных покровов — связан с использованием наркотических анальгетиков и частота его возникновения зависит от дозы. С использованием минимальных доз возникает редко. Для устранения могут использоваться антидоты наркотических анальгетиков (налоксон).
— Тошнота, рвота, которая, кстати говоря, может возникнуть в результате самой родовой деятельности или низкого АД, даже если никакое обезболивание в родах не используется. При ЭДА может возникнуть в ответ на введение опиоидов (частота меньше 2,5%).
— Задержка мочи (мочеиспускания). Используемые препараты для ЭДА могут снижать способность ощущать наполненность мочевого пузыря. Но дисфункция мочевого пузыря часто встречается у женщин в послеродовом периоде и без какого-либо обезболивания. И она редко является следствием ЭДА, опять-таки из-за низкой концентрации использования препаратов. Если возникают серьезные трудности – моча выводится катетером.
— Лихорадка – причина ее возникновения до конца не ясна, возникает редко.
Дрожь в теле после родов – обычное явление, даже при отсутствии анальгезии/анестезии при родах и родах.
Обычно используют согревание и иногда лекарственные препараты.
ОСЛОЖНЕНИЕ ЭДА
Системная токсичность местных анестетиков (СТМА)
Чаще всего возникает после непреднамеренного введения большого объема местного анестетика в эпидуральную вену.
Практически не случается при проведение родовой ЭДА, потому как используемая концентрация препаратов крайне низкая. Плюс к этому делается аспирация катетера для проверки, есть ли кровь или нет и dose test, чтобы избежать этого осложнения. Также регулярно анестезиолог должен спрашивать, нет ли у вас металлического привкуса во рту, что является признаком возможного внутривенного введения анестетика.
Если все-таки это случается, то поражается главным образом ЦНС и сердечно-сосудистая система, последствия могут быть смертельными.
Но опять-таки при ЭДА это практически невозможно, так как в современном мире используются очень низкие концентрации вводимых препаратов.
— Неадекватная анестезия. Частота зависит от многих факторов со стороны пациента (например, анатомические или послеоперационные аномалии позвоночника). Навыков врача-анестезиолога (часто устанавливаемый доктором катетер имеет неправильное направление и лекарство попадает совсем не туда, куда нужно!). Конкретной нейроаксиальной техники и/или технических факторов (например, используемого оборудования, глубины введения катетера).
В руках опытного врача анестезиолога и с хорошим техническим оснащением % неудач ЭДА крайне низок.
Если ЭДА не срабатывает в течении 15-30 минут, значит катетер не на месте и его нужно переставить, не нужно ждать больше, это задача и обязательные знания врача анестезиолога.
— Двигательная блокада (вы не можете ходить) — возникает при введение местных анестетиков в высоких концентрациях, это считается НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМ побочным эффектом.
Двигательная блокада при маленьких дозировках, которые были указаны выше, невозможна. А если вдруг это случается, значит катетер не в эпидуральном, а в спинальном пространстве, то есть это признак СМА.
Именно поэтому в мире используют комбинацию местного анестетика и опиоида, чтоб дозы каждого из них были минимальные, а значит сводились бы к минимуму побочные эффекты, включая обездвиживание роженицы.
Если у вас так было – значит была высока доза лекарств, либо катетер стоял не в том месте.
Высокая нейроаксиальная блокада. Тотальная спинная анестезия может быть осложнением спинальной или эпидуральной анестезии.
Является результатом нераспознанного и непреднамеренного введения лекарственного средства, предназначенного для эпидурального пространства, в субарахноидальное или субдуральное пространство (через неправильно установленный катетер или иглу).
США дает статистику 1 случай на пост в 4500 манипуляций. Если меры вовремя не предприняты или если введены высокие дозы лекарств – может быть остановка сердца (чтобы вы понимали, насколько редко это случается, за период с 2011 по 2014 год в Великобритании было 66 остановок сердца в родах на 2 350 000 беременностей, и у 10 из них они были связаны непосредственно с этим осложнением).
Постпункционная головная боль (ППГБ) – ухудшается в положении сидя или стоя, является следствием утечки спинномозговой жидкости через отверстие в твердой мозговой оболочке.
Важно вовремя обратиться к анестезиологу и распознать проблему! Если после ЭДА у вас болит голова – это не повод лежать дома, идите к анестезиологу без промедления!
В большинстве случаев ППГБ проходит самостоятельно через 7-10 дней, может быть проведена симптоматическая терапия (например, пероральными анальгетиками) и в случае сильных головных болей используется epidural blood patch – эпидуральный кровяной «пластырь». В область прокола вводят небольшой объём вашей собственной крови, там образуется сгусток, утечка жидкости прекращается.
— Пневмоцефалия. Инъекция воздуха в субарахноидальное пространство при проведении ЭА может привести к острой головной боли и другим неврологическим проблемам. Это осложнение может возникать при пункции твердой мозговой оболочки, если для определения размещения в эпидуральном пространстве используется воздух, а не жидкость.
Поэтому шприц с воздухом уже запрещен к использованию и ставится ЭДА в позиции сидя, что создает позитивное давление в спинномозговом канале и таким образом исключается аспирация воздуха при случайном проколе.
То есть пневмоцефалия не случается при современных подходах к ЭДА.
— Спинальная эпидуральная гематома – редкое осложнение спинальной/эпидуральной А, может произойти, если кровеносный сосуд проколот иглой и/или катетером. Чаще встречается у пациентов с нарушениями свертываемости крови и тех, кто получает антикоагулянты. Вероятность возникновения от 0 до 0.6 на 100 000 ЭА (15 эпидуральных гематом на более чем 2 300 000 ЭА).
— Угнетение дыхания – практически никогда не возникает при ЭА, потому что дозы вводимых лекарств очень низкие.
Может быть значимое угнетение, если есть сопутствующее внутривенное введение наркотических анальгетиков. Лечится использованием антагонистов опиоидов.
— Боли в спине – локализованные боли в спине, связанные с травмой ткани в месте введения иглы или катетера могут присутствовать в течении нескольких дней, но ЭА не связано с длительной болью в спине после родов!
Длительная боль является следствием смещения позвонков и изменением изгибов позвоночного столба в результате самой беременности и родов, а не ЭА. Это самый распространенный миф об ЭДА и не является абсолютной неправдой!
— Послеродовая невропатия – встречаются крайне редко. Может быть результатом токсичности вводимых препаратов, эпидуральной гематомы или инфекции. Частота таких осложнений не была определена, потому что они крайне редкие.
Послеродовые невропатии обычно имеют чисто акушерские причины и часто возникают из-за сдавления нервов пояснично-крестцового нервного сплетения головкой плода, внешнего «сдавливания» нервов (например, экстремального сгибания ног) во время второго этапа родов.
Тяжелая инфекция. Эпидуральный абсцесс и менингит являются редкими, потенциально фатальными осложнениями ЭДА. Возникает при несоблюдении правил асептики во время проведения ЭДА, встречается так же редко.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПЛОД
При отсутствии материнской гипотонии до родов ЭФ не оказывает негативного влияния на новорожденного. Опиоиды, вводимые системно или эпидурально, быстро проникают в материнский кровоток, проникает через плаценту и с током крови к плоду. Однако использование низких концентрация препаратов позволяет даже при длительной ЭА не вызывать неонатального угнетения дыхания или снижение активности.
Урежение частоты сердечных сокращений плода (брадикардия) может возникнуть при падении АД матери или гипертонус матки. Обычно не представляет угрозы для плода и проходит, когда нормализуется АД матери. Эта ситуация является редким следствием ЭДА, и в руках грамотного анестезиолога и акушера-гинеколога не заставляет кого-то нервничать и достаточно быстро устраняется.
— Плацентарная перфузия – может ухудшаться, если возникает гипотония. А значит может ухудшаться доставка кислорода к плоду. Если гипотония отсутствует, то наоборот, местные эпидуральные анестетики, как было показано, улучшают кровоток к плаценте.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ РОДОВ
Было показано, что время проведения ЭДА не влияет на частоту проведения кесарева сечения и на другие акушерские исходы.
Кесарево сечение. Многочисленные рандомизированные исследования показали, что нейроаксиальная анальгезия не увеличивает риск кесарева сечения.
Инструментальные роды (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы) – современная ЭДА, где используют низкие дозы лекарств, не увеличивают частоту инструментальных родов.
Длительность родов – ЭДА может уменьшить продолжительность первой стадии родов (ускорить раскрытие шейки матки) и несколько удлинить вторую (потужную) (метаанализ 2017 года, куда вошли исследования, в которых использовали исключительно низкие концентрации лекарств) показал статистически незначимое увеличение в среднем на несколько минут, то есть это практически ничего).
АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ НА МЕСТНЫЙ АНЕСТЕТИК – крайне редкая ситуация, лечится вместе с аллергологом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Сейчас в мире никто не спорит, что ЭДА – это лучшее обезболивание родов и анестезиологи «ломают головы» в сторону абсолютного снижения возможных осложнений, так как побочных эффектов практически не существует.
Важный момент состоит в том, что очень многое зависит от врача анестезиолога, его знаний и навыков: правильно ли будет установлен катетер, будут ли использованы низкие дозы лекарств и пр.
Да, я говорю об идеальных условиях идеальной медицины, где все врачи обладают современными знаниями и где действительно все риски сведены к минимуму. Но, конечно же они есть, потому что это медицинское вмешательство.
Не замедляет она роды, не влияет на плод, не отказывают ноги, эффективно обезболивает, если все сделать правильно.
Общайтесь с анестезиологом до родов, задавайте интересующие вопросы.
За помощь в написании поста благодарю замечательного анестезиолога @doc.03
Источник:
Ольга Белоконь
21.01.2020
Источник: