В онкологической практике первичные злокачественные опухоли костей встречаются в 2-4 раза реже вторичных или, правильнее, метастатических поражений скелета.
Диагностика костных метастазов в большинстве случаев не вызывает диагностических трудностей и задача рентгенолога заключается в оценке распространенности опухолевого процесса.
Трудности в диагностике
Трудности может вызвать дифференциальная диагностика метастазов из невыявленного первичного очага, когда болезнь изначально проявляется метастазами в скелете.
Рентгенолог в этой ситуациии играет первостепенную роль как в уточнении характера метастатического поражения, так и в алгоритме обследования для поиска первичной опухоли (источника метастазирования). Что касается первичных, особенно злокачественных опухолей костей, то следует подчеркнуть, что правильное распознавание этих опухолей до сих пор остается одним из самых трудных и важных разделов диагностики в клинической онкологии, несмотря на более полувековое изучение их.
Заболеваемость первичными опухолями скелета в среднем составляет: у мужчин 1:100 000 населения и у женщин 0,6-0,7 на 100 000. Принято считать, что злокачественные опухоли костей встречаются в два, два с половиной раза чаще, чем доброкачественные. Однако это положение следует признать условным, т.к. материалы ряда крупных клиник необходимо рассматривать с учетом направленности их научной и лечебной работы: в ортопедических клиниках лечится большинство больных с доброкачественными опухолями, в онкологических — со злокачественными.
В общей структуре онкологических заболеваний первичные злокачественные опухоли костей составляют 1% и встречаются у людей молодого и зрелого возраста, то есть социально значимой группы населения. Основную массу первичных злокачественных опухолей костей составляют саркомы — опухоли соединительнотканного происхождения: остеогенная саркома, хондросаркома и саркома Юинга. Причем, остеогенная саркома и хондросаркома поражают преимущественно взрослых. Остеогенная саркома и саркома Юинга чаще встречаются у детей.
В последние годы получены обнадеживающие результаты лечения больных с остеогенными саркомами длинных трубчатых костей, размеры которых не превышают 10 см по длиннику кости. К сожалению, все еще остается высоким процент диагностических ошибок при первичном обследовании больных со злокачественными опухолями скелета, что приводит к неоправданным методам лечения и, как следствие, прогрессированию процесса.
Неудовлетворительная первичная диагностика обуславливает позднее обращение больных в специализированную клинику, в среднем через 6,5 месяцев, когда размер опухоли превышает 10 см у 70% пациентов, что значительно ухудшает прогноз заболевания и заставляет еще и еще раз анализировать диагностические ошибки на различных этапах обследования с целью улучшения диагностики сарком костей.
Ошибочный диагноз
В процессе диагностики участвуют клиницист (хирург, ортопед, онколог), рентгенолог и патоморфолог. Ошибочный диагноз может быть поставлен каждым специалистом, поэтому всеми исследователями признается необходимость тесного сотрудничества их для постановки правильного диагноза.
Обилие и разнообразие названий различных первичных костных опухолей, а также многочисленные споры, касающиеся определения стадии заболевания заставляет, в первую очередь, остановиться на последней Международной классификации болезней (раздел онкология) (МКБ-О) ВОЗ 1995 года и представить самую популярную классификацию стадий первичных опухолей костно-мышечной системы американского хирурга Enneking W.F. (1985).
Нет надобности доказывать, насколько важно пользоваться одинаковыми терминами различных опухолей и придерживаться единой классификации стадирования заболевания всем исследователям и врачам. Двумя, наиболее важными аспектами медицинской информации об онкологическом больном являются первичная локализация опухоли и ее морфология. Оба эти аспекта отражены и закодированы в МКБ-О. В МКБ-О нет кодов для других типов медицинской информации, таких как стадия, распространенность процесса, методы диагностики и лечения. Подробная информация о классификациях представлена в первом разделе руководства.
Классификация стадий опухолей костно-мышечной системы соединительнотканного происхождения базируется на трех факторах: Т, G и М.
При этом буквой Т (tumor) обозначается анатомическая локализация и местное распространение опухоли, G (grade) — степень биологической активности опухоли, М (metastases) — метастазы.
По местному распространению опухоли к Т0 автор относит доброкачественные опухоли с истинной фиброзной или костной капсулой, Т1 — доброкачественные и злокачественные опухоли с псевдокапсулой, не распространяющие за пределы анатомической области (коркового слоя, суставного хряща, фиброзной капсулы и т.д.), Т2 — опухоли, распространяющие за пределы анатомической области.
GO обозначаются доброкачественные опухоли, G1 (low grade) — опухоли с низкой степенью биологической активности, G2 (high grade) — с высокой степенью биологической активности. Степень биологической активности опухоли зависит не только от гистологической характеристики опухоли, но и от клинических свойств и рентгенологических признаков и приблизительно соответсвует морфологическим кодам в МКБ-О (М— , М—1 и М—3).
М0 — отсутствие метастазов, М1 — наличие метастазов. Базируясь на этих данных автор выделил 3 стадии для доброкачественных опухолей и 6 — для сарком.
Согласно данным Российского онкологического научного центра (РОНЦ) злокачественные опухоли наблюдаются в 80,5% случаев заболеваний, доброкачественные — в 9% и гигантоклеточная опухоль — в 10,5%.
Сопоставление материалов крупных госпитальных регистров и авторов, которые целенаправленно занимаются онкопатологией костно-мышечной системы показывает, что в зависимости от профиля учреждения имеются некоторые колебания по удельному объему ряда нозологических форм, но общие тенденции частоты определенных новообразований сохраняются.
В клинике Мейо по сравнению с данными РОНЦ большую долю среди поражений костного скелета составляет миеломная болезнь и злокачественные лимфомы (24,6%), которые являются предметом изучения онкогематологов. В материалах РОНЦ плазмоцитома (миеломная болезнь) составляет значительно меньшую долю, т.к. в России (СССР) эта категория больных преимущественно концентрируется в профильных гематологических учреждениях. По остальным опухолевым формам имеются колебания, но материалы вполне сопоставимы для представления общей характеристики первичных новообразований костей.
При анализие ошибок на различных этапах обследования больных с первичными злокачественными опухолями костей оказалось, что диагностические ошибки при первичном обращении больных к врачу были обусловлены двумя причинами. Первая причина — неспецифические клинические проявления болезни, которые могут наблюдаться при других повреждениях костей: воспалениях, травмах, асептических некрозах и т.д.
При различных видах опухолей костей встречаются как местные признаки проявления процесса: боль, опухоль, расширение подкожных вен, изменение цвета кожи, местное повышение температуры и нарушение функции конечности, так и общие: интоксикация, повышение температуры, потеря аппетита. Характер и выраженность этих симптомов зависит от локализации, морфологического варианта опухоли, биологической активности ее и стадии болезни.
Вторая причина — редкость обращений больных с первичными злокачественными новообразованиями костей, отсюда отсутствие опыта и незнание врачей общей сети особенностей клинического проявления сарком по сравнению с неопухолевыми процессами. Неоправданное лечение, особенно физиотерапевтическое, назначаемое без рентгенологического обследования, приводит к прогрессированию процесса. При росте опухоли из центральных отделов кости размеры ее к моменту обнаружения значительно больше, чем при росте из краевых отделов, т.к. отчетливая клиническая симптоматика появляется при достижении опухолью определенных размеров с вовлечением надкостницы.
На следущем этапе обследования — рентгенологическом, одна из причин ошибок — это неправильное обследование больных. Рентгенологам необходимо помнить об иррадиирующих болях. Например, при болях в коленном суставе и отсутствии изменений на рентгенограммах, необходимо произвести снимки таза с тазобедренными суставами, поясничного отдела позвоночника; при болях в локтевом суставе — изменения могут локализоваться в плечевом суставе, ребрах, нижне-шейном и верхне-грудном отделе позвоночника и т.д.
Лучевая диагностика должна начинаться с рентгенографии пораженного отдела в 2-х проекциях, в случае необходимости дополненная полипозиционными рентгенограммами, снимками с увеличением, планарной томографией, а также рентгеновской компьютерной томографией (РКТ), магнитно-резонансной томографией (МРТ), визуальные возможности которых значительно выше стандартной рентгенографии. Зачастую эти условия не выполняются, что оправдывается бедной оснащенностью рентгенологической службы.
Анализ ошибочных рентгенологических заключений до поступления больных в РОНЦ показал, что врачами не соблюдалось одно из важных правил рентгенологии — исследование органа в двух проекциях. Нередко рентгенологический диагноз основывался на оценке признаков процесса по рентгенограммам в одной проекции плохого качества. В первой стадии опухолевого роста рентгенологом «просматривались» нечеткое разрежение или уплотнение костной структуры.
Причина «просмотра» была обусловлена как неверной информацией рентгенолога (например, исключить перелом) или отсутствием какой-либо информации о болезни, так и несоблюдением вышеуказанных условий получения изображения. Для улучшения рентгенодиагностики опухолей нужно, чтобы рентгенолог всегда о них помнил. Рентгенолога должны насторожить упорные, особенно «ночные» боли у детей и подростков, переломы при минимальной травме или без таковой, внезапный быстрый рост доброкачественной опухоли и опухолеподобного образования, по поводу которого больной длительно наблюдался у онколога.
Известно, что очаг остеолиза становится видимым только при достижении предельной величины, которая в каждом случае индивидуальна и зависит от расположения очага (центральное, эксцентрическое), объема поражения кости, архитектоники губчатого вещества, массива окружающих мягких тканей и т.д. В силу физических свойств очаги эностального уплотнения структуры кости видны значительно лучше, чем тех же размеров литические очаги.
При отрицательном результате рентгенологического исследования необходимо применять РКТ, которая должна следовать за радионуклиным исследованийм (РИ) скелета или МРТ, указывающих на область поражения. Ангиографическое исследование уточняет степень и характер васкуляризации опухоли. Ультразвуковое исследование, подобно МРТ, хорошо визуализирует внекостный компонент, надкостницу, разрушенный корковый слой, жидкость в суставе. Применение допплеровского картирования позволяет оценить кровоток внутри и вокруг внекостного компонента.
В следующей стадии распространения процесса (за пределы коркового слоя) на рентгенограммах могут наблюдаться разнообразные по степени и видам нарушения: литические, склеротические и смешанные деструкции, различные по характеру разрушения коркового слоя и периостальные реакции, внекостный компонент, изменения прилежащих к опухоли структур.
Рентгенолог должен тщательно и последовательно оценить все элементы кости: губчатую структуру кости, костно-мозговую полость, корковый слой кости, периостальную реакцию, внекостный компонент, патологические переломы, состояние сустава, размеры поражения, по возможности скорость роста опухоли и т.д. Объем и характер описанных изменений зависит от возраста больного, локализации и морфологического варианта опухоли, степени ее злокачественности или дифференцировки.
После обнаружения изменений в кости рентгенолог приступает к дифференциальной диагностике. По мере накопления опыта работы с костной патологией он продвигается по пути дифференциальной диагностики: от разграничения опухолевых и неопухолевых поражений, далее — доброкачественных и злокачественных новообразований, первичных и вторичных злокачественных опухолей и, как завершающий этап, — предположение гистологического варианта опухоли.
При первичном рентгенологическом обследовании важно дифференцировать опухолевые и неопухолевые поражения, что позволит клиницисту направить больного в специализированное учреждение для уточняющей диагностики до применения лечения. При полноценном обследовании больных с первичными костными опухолями и учете всех клинических и рентгенологических признаков, а при необходимости и данных дополнительных методов и методик (РИ скелета, РКТ, МРТ) в отделе лучевой диагностики РОНЦ процент полного расхождения диагнозов, когда лучевой диагност предполагал доброкачественную опухоль или опухолеподобный процесс, а морфолог диагностировал злокачественную опухоль и наоборот, ежегодно составляет в среднем 4%. Частичное расхождение (неправильное предположение гистогенеза процесса) — 30%.
Трудности лучевой диагностики обусловлены отсутствием абсолютных признаков разграничения злокачественности и доброкачественности процессов и многообразием гистологических форм опухолей и опухолеподобных заболеваний.
Обязательным завершаюшим этапом диагностики в онкологии является гистологическая верификация диагноза, которая базируется на клинических, рентгенологических данных и исследованиях макро- и микропрепаратов. Каждая опухоль имеет свои морфологические особенности, присущие только ей, однако не в любом биопсийном материале возможно обнаружить все гистологические признаки конкретной опухоли.
Трудности морфологической диагностики обусловлены малым количеством материала, неправильным забором его, не позволяющим провести дополнительные уточняющие методики (электронно-микроскопическое, иммуногистохимическое исследование и т.д.). Как правило, патологоанатом обязан уточнить диагноз до лечения только по микропрепаратам, что, без учета клинических проявлений, даннных рентгенодиагностики и при отсутствии макропрепарата, затруднительно. Появившиеся в последнее время возможности дигитальной рентгенографии, спиральной РКТ и высокопольной МРТ позволяют резко повысить качество изображения и почти приблизить его к макропрепарату.
В заключении следует подчеркнуть, что поэтапный анализ диагностики первичных злокачественых опухолей скелета — на стадии первичного клинического и рентгенологического обследования (до поступления в РОНЦ), уточняющей диагностики в специализированном онкологическом учреждении — показал причины ошибок и трудностей распознавания указанных процессов, а также наметил пути преодоления их.
На первичном этапе обследования задача клинициста и рентгенолога — как можно раньше направить больного в специализированное учреждение. Это возможно при правильном обследовании больных и постоянном повышении квалификации лучевых диагностов на курсах последипломного образования.
В РОНЦ ошибки диагностики на этапе рентгенологического обследования были обусловлены недообследованием больных и недоучетом клинических признаков, всех данных рентгенологической и дополнительных методов визуализации, а трудности — разнообразием форм опухолей и опухолеподобных процессов и условностью признаков их проявления.
Только команда из 3-х специалистов (клинициста, рентгенолога и патоморфолога) способна снизить процент диагностических ошибок. Общеизвестно, что улучшение лучевой диагностики, в том числе опухолей, связано с внедрением новых методов визуализации (высокопольной МРТ, спиральной РКТ с внутривенным контрастированием, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и др.), изучением их возможностей с разработкой алгоритмов обследования.
Малоизвестен другой путь улучшения диагностики — это создание обучающих и диагностических систем (математических моделей болезней), в которых используется многофакторный анализ различных признаков болезни, обнаруженных на всех этапах обследования. В таких системах заложен принцип использования данных, полученных всеми специалистами, участвующими в диагностическом процессе, т.е. принцип комплексной диагностики.
Одной из важных составляющих системы является компьютерная база данных больных с определенными видами патологии, созданная на большом количестве материала, достаточном для статистической обработки.
Главная задача создания систем диагностики редких патологий, какими являются опухоли опорно-двигательного аппарата, — создание качественной базы данных, что возможно только в кооперированных исследованиях нескольких научно-исследовательских институтов, занимающихся этой патологией.
Высокие проценты правильных диагнозов при апробации таких систем подтверждают возможность создания их во всех областях диагностики. Например, ADAPT-M (математическая модель) доброкачественных опухолей челюстей создана на базе данных 92 пациентов с доброкачественными образованиями челюстей. Программа проверена на 61 случае. При сопоставлении с патологоанатомическими данными получено до 96% правильных диагнозов (Bianchi S.D.1996).
В РОНЦ продолжается набор клинического материала для создания обучающих и диагностических систем узловых образований молочных желез. Создается компьютерная база данных для разработки комплексных (многофакторных) критериев дифференциальной диагностики опухолей легких и средостения. Мы полагаем, что создание компьютерных продуктов диагностических и обучающих систем по различным заболеваниям — один из перспективных путей улучшения диагностического процесса, который приведет к снижению ошибок на различных этапах обследования больных.
Клинические примеры диагностических ошибок
Первое наблюдение характерно, по образному выражению И.Л.Тагера, для «ошибок от невидения». Причинами таких ошибок являются неверная интерпритация рентгенограмм или неправильный алгоритм обследования больных (плохие снимки, отсутствие опыта у рентгенолога, незнание современных возможностей лучевой диагностики и др.).
Второе наблюдение демонстрирует «ошибку от неведения», когда отчетливые изменения на рентгенограммах (маммограммах), рентгенологом были неверно истолкованы из-за отсутствия опыта в онкологии, маммологии и недоучета клинических данных.
Клинический пример — больной 16-ти лет
Клинический пример 1 (Рис.1-Рис.5 — исследования одного больного).
Рис. 1. Рентгенограммы правого коленного сустава в 2-х проекциях. До лечения (a1,a2): по внутренней поверхности проксимального метафиза большеберцовой кости снижена плотность коркового слоя на протяжении 2см (a1, две стрелки). Нечетко виден внекостный компонент по передне-внутренней поверхности (а2, стрелка). После лечения (б1,б2): внекостный компонент отграничился окостеневающей надкостницей (стрелки), нарастает остеопластический компонент во внутри- и внекостной части опухоли.
Рис. 2. а — РКТ правого коленного сустава: эксцентричная литическая деструкция внутреннего отдела метафиза, разрушен корковый слой, мелкие параостальные оссификаты кнутри от разрушенного коркового слоя, нечеткие редкие длинные спикулы, отслоенный периостоз, внекостный компонент сниженной плотности (стрелки); б — сравнительная РКТ двух голеней: видна инфильтрация костно-мозговой полости правой большеберцовой кости (стрелка).
Рис. 3. МРТ правого коленного сустава в сагиттальной и фронтальной проекциях в Т1 (а,в) и Т2 (б,г) режимах. Очаги различной степени интенсивности в метафизе, эпифизе, разрушен корковый слой, длинные редкие спикулы, отчетливо виден внекостный компонент по внутреннему полуцилиндру кости, линия патологического перелома (стрелки).
Рис. 4. Ангиографическое исследование сосудов правой нижней конечности в различных фазах васкуляризации в режиме ретракции: выраженная васкуляризация во внутри- и внекостной части опухоли.
Рис. 5. Комплексное ультразвуковое исследование. а — УЗИ правого коленного сустава в В-режиме (панорамное продольное сканирование): отчетливо виден внекостный компонент опухоли (+…+) с нечеткими контурами, негомогенный, с гипоэхогенными участками. б — УЗИ в режиме цветовой и импульсной допплерорграфии: опухоль гиперваскуляризированная с массой патологических сосудов. Максимальная скорость кровотока 57,5 см/сек.
Больной 16-ти лет в течении 4-х месяцев лечился в клиниках г. Москвы с диагнозами: гигрома, болезнь Осгуд-Шляттера (остеохондропатия бугристости большеберцовой кости). После неоднократных иммобилизаций усилились боли в коленном суставе и появилась припухлость по внутренней поверхности болшеберцовой кости. С диагнозом опухоль мягких тканей был направлен в РОНЦ.
При обследовании в РОНЦ лучевыми методами диагностики было дано заключение: остеогенная саркома большеберцовой кости. Гистологический диагноз: мелкоклеточная остеосаркома. В данном примере, ошибочный диагноз был поставлен клиницистом — болезнь Осгуд-Шляттера.
Ретгенолог не увидел изменений (снижение плотности коркового слоя по внутренней поверхности проксимального метафиза большеберцовой кости, что является косвенным признаком разрушения коркового слоя) и больной необосновано лечился по поводу болезни Осгуд-Шляттера в течении 4-х месяцев, пока клинически не появилась опухоль.
Гистологический диагноз: мелкоклеточная остеогенная саркома правой большеберцовой кости.
Клинический пример — больная 52 лет
Клинический пример 2 (Рис.1-Рис.3 — исследования одного больного).
Рис. 1. Рентгенологическое полипозиционное исследование грудной клетки. Разрушены передние отделы 5-6-7 левых ребер (стрелки). Внекостный компонент опухоли распространяется в направлении грудной полости (нижне-передние отделы левой половины) и молочной железы. Имеет полицикличные контуры и негемогенную структуру. Выявляются множественные кальцинаты и оссификаты в его толще.
Рис. 2. На КТ отчетливо виден внекостный компонент опухоли, растущий как в грудную полость, так и в сторону молочной железы. Внутригрудная часть опухоли тесно примыкает к элементам средостения. Часть опухоли, располагающаяся за молочной, отдавливает ее ткань и содержит большое количество кальцинатов.
Рис. 3. МРТ в Т1 м Т2 режимах в аксиальной и фронтальной проекциях. Лучше, чем при КТ видна структура внекостного компонента опухоли и его связь с окружающими органами и тканями. Разный сигнал опухоли в Т1 (низкий) и Т2 (высокий) режимах обусловлен выраженным миксоматозным перерождением хрящевых структур опухоли.
Больная 52 лет поступила в поликлинику РОНЦ с диагнозом рак левой молочной железы, состояние после химио-лучевого лечения. При поступлении жалобы на большую опухоль в левой молочной железе. При осмотре левая молочная железа деформирована опухолью, занимает всю молочную железу, фиксирована к грудной стенке.
При маммографическом исследовании в РОНЦ врачом-рентгенологом высказано предположении о хондросаркоме ребер, врастающей в молочную железу. При тщательно собранном анамнезе оказалось, что больная с 20-летнего возраста прощупывала опухоль размерами с голубиное яйцо на передней поверхности грудной стенки слева в области 5 ребра. С января 2001 года отметила бурный рост опухоли.
После обследования по месту жительства без морфологического подтвеждения диагноза проведено 9 курсов химиотерапии, гормонотерапия и лучевая терапия без эффекта. После комплексно обследования в РОНЦ с диагнозом вторичная хондросаркома 4-5-6 левых ребер, врастающая в нижнюю долю левого легкого, перикард, диафранму с солитарным метастазом в 9 сегменте левого легкого больная оперирована. Удалена была большая опухоль с резекцией ребер с 3 по 8, грудины, перикарда, диафрагмы и солитарный метастаз. Гистологическое заключение: хондросаркома 2 степени анаплазии. Через 2 года после операции при очередном обследовании больной в РОНЦ — без признаков рецидива и метастазов.
Гистологический диагноз: вторичная хондросаркома 5-6-7 левых ребер.
Кочергина Н.В.
Опубликовал Константин Моканов