Лечение опухолей и опухолеподобных поражений костно-суставной системы зависит от характера, локализации и распространенности процесса.
Методом выбора является хирургическое удаление патологического образования.
Из доброкачественных опухолей чаще других рецидивируют гигантоклеточная опухоль (остеокластома) и хрящевые опухоли, главным образом, после нерадикального оперативного их удаления или злокачественного перерождения.
Из злокачественных опухолей оперативному лечению подлежат малочувствительные или нечувствительные к ионизирующему излучению хондросаркомы, злокачественные хордомы и остеокластомы, саркомы мягких тканей. При остеогенной саркоме, саркоме Юинга, злокачественных лимфомах (ретикулосаркоме, лимфосаркоме), сосудистых опухолях применяется комбинированное лечение с использованием хирургического метода, лучевой терапии, химиотерапии и гормонотерапии.
Рецидивы доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей
После применения костных и костно-пластических операций рецидивы опухолей возникают в сроки от 2 месяцев до нескольких лет. Рецидивы остеокластомы, хондромиксоидной фибромы, хондромы и хондробластомы могут локализоваться в местах оперативного вмешательства на кости, а также изолироваливанно в мягких тканях пораженного сегмента конечности.
Рецидивы аневризмальной костной кисты, солитарной костной кисты, остеоидной остеомы, десмопластической фибромы, фиброзной дисплазии возникают только в пределах оперированной кости, без поражения окружающих мягких тканей. Повторные рецидивы встречаются значительно реже (при остеокластоме или злокачественной хрящевой опухоли) и локализуются обычно в мягких тканях. Однако, повторные рецидивы могут наблюдаться и в оперированной кости после нерадикального удаления опухолевой ткани первого рецидива. Фиброзная дисплазия рецидивирует многократно в пределах пораженного участка кости.
Клиника рецидивирующей опухоли менее выражена, чем первичной, и долгое время после операции может отсутстствовать. Рецидив хондробластомы имеет свои особенности. Первые несколько месяцев он протекает бессимптомно, а затем появляется болевой симптом, который во времени постепенно усиливается и становится мучительным для больного. Появляется и субфебрильная температура. В области рубца пальпация болезненна, окружающая кожа гиперемирована, отечна, с местным повышением температуры. Только радикальное хирургическое вмешательство избавляет больного от боли.
Рентгенологически в ранние сроки после операций рецидивы доброкачественных опухолей проявляются деструкциями по краям опила кости. В последующем возникают множественные мелкие очаги деструкции с нечеткими контурами. В подобных наблюдениях эффективно применение традиционной томографии и компьютерной томографии, а в случаях после костно-пластических операций с резекциями суставного конца — рентгенография с прямым увеличением изображении.
При динамическом рентгенологическом наблюдении отмечается слияние мелких и средних очагов с образованием крупных участков деструкции, занимающих, как правило, весь поперечник кости. При этом констатируется истончение и разрушение коркового слоя. В последнем случае опухоль прорастает в параостальные мягкие ткани. Наблюдается и вздутие. Выраженность вздутия зависит от длительности рецидивного процесса. Вначале очаги деструкции имеют однородный характер, а затем появляется неоднородная ячеистая структура. Следует особо подчеркнуть, что деструкция при рецидиве опухоли имеет тенденцию к распространению и на трансплантат.
Выше было сказано, что рецидив некоторых доброкачественных опухолей костей (остеокластомы — гигантоклеточной опухоли, остеобластомы, хондробластомы, хондромиксоидной фибромы, эк- и энходромы) может локализоваться в мягких тканях. В подобных случаях в мягких тканях рентгенологически начинают определяться добавочные образования округлой формы, разной величины, интенсивности и структуры. Они могут располагаться в мышечном массиве, изолированно в подкожной жировой клетчатке либо одномоментно в них. Структура рецидивирующей опухоли обычно однородная.
Патогномоничных рентгенологических признаков озлокачествления доброкачественной опухоли кости при ее рецидиве нет.
Злокачественные перерождения характеризуются теми же рентгенологическими признаками, что и рецидив доброкачественной опухоли. Вначале появляются мелкие очаги деструкции, а затем истончение коркового слоя, его разрушение и прорастание опухоли в мягкие ткани с формированием внекостного компонента. Трансплантат, как правило, разрушается. Однако, прогрессирование процесса происходит более быстро, чем при рецидиве доброкачественной опухоли.
Обращает на себя внимание, что рентгенологические проявления рецидива доброкачественной опухоли и опухолеподобных поражений заметно (от нескольких месяцев до нескольких лет) опережают появление клинических симптомов. Поэтому для своевременного их выявления необходимо регулярное контрольное рентгенологическое обследование больных.
Рекомендуется проводить контрольное рентгенологическое обследование подобных больных по следующей схеме: в течение первого года после операции проводить рентгенографию каждые три месяца; в течение второго года — каждые шесть месяцев и в течение третьего и последующих лет — один раз в год. Контрольное лучевое исследование должно включать помимо традиционной рентгенографии и компьютерную томографию. При рецидиве остеокластомы для уточнения мягкотканного компонента следует применить ангиографию.
При этом следует помнить, что интенсивное и неравномерное контрастирование опухоли наступает быстро и к началу венозной фазы усиливается. Усиливается и венозный отток. По периферии опухоли определяются патологические сосуды. При злокачественном перерождении остеокластомы ангиографически определяется наличие на всем протяжении опухоли множества патологических сосудов в сочетании с ранним усиленным контрастированием и ранним венозным оттоком.
Анализируя рентгенограммы и ангиограммы, следует помнить и о рентгенологических проявлениях послеоперационных осложнений (вторичный остеомиелит, остеолиз трансплантата, патологическая перестройка трансплантата), а также о различных фазах восстановительного процесса.
В диагностике рецидива опухолей возможно использование радионуклидного исследования.
В случаях, когда клинико-рентгено-радиологическое исследование не разрешит диагностическую задачу, рекомендуется повторное исследование через 2-3 недели или выполнение биопсии.
Рецидивы злокачественных опухолей костей
Рецидивы хондросаркомы, остеогенной саркомы, саркомы Юинга, злокачественных лимфом и других опухолей наблюдаются часто после сберегательных операций, иногда сочетающихся с химиотерапией и лучевым лечением. Рецидивы опухолей после радикальных хирургических вмешательств наблюдаются реже.
Повторные рецидивы характерны для злокачественной хордомы и хондросаркомы. Последние рецидивируют обычно в первом полугодии после операции. При других злокачественных опухолях рецидивы возникают в сроки от 3 месяцев до 3-х лет. Остеогенная саркома и злокачественная остеокластома, как правило, рецидивируют в первый месяц после операции.
Клинически рецидив опухоли проявляется болевым симптомом, который быстро прогрессирует. Особенно он нарастает, когда появляется опухоль в области послеоперационного рубца. Повышается общая температура тела, а в анализах крови умеренно увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). В далеко зашедшем случае кожа над опухолью изъязвляется и начинает кровоточить.
Рентгенологически рецидив характеризуется прогрессирующей деструкцией кости и трансплантата, а также инфильтрацией мягких тканей. При этом появляются разнообразные периостозы (линейные, козырьковые, лучистые, многослойные). Рецидив хондросаркомы сопровождается образованием безструктурных обызвествлений в кости или мягких тканях.
В тех случаях, когда известна природа первичной опухоли диагностика рецидива не представляет трудности. Если форма первичной опухоли неизвестна, то традиционная рентгенография лишь подтверждает факт рецидива, т.к. рентгенологическая семиотика рецидивов злокачественных опухолей не имеет специфики для различных нозологических форм.
Ангиография также позволяет подтвердить злокачественную природу рецидива, т.к. дает возможность установить степень распространения опухоли в мягкие ткани, характер васкуляризации и вовлечение в процесс магистральных сосудов. При рецидивах остеогенной саркомы, хондросаркомы, ретикулярной саркомы, лимфосаркомы и злокачественной остеокластомы наблюдается выраженный атипизм сосудов. Радионуклидное исследование позволяет провести дифференциальную диагностику организовавшейся гематомы и рецидивирующей опухоли.
Рецидивы опухолей мягких тканей
Рецидивы доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей возникают после первой операции в сроки от нескольких месяцев до 5 лет.
Клинически подобные рецидивы проявляются появлением уплотнения в послеоперационном рубце или вблизи его и болевым симптомом. При возникновении рецидивов опухолей мягких тканей малого таза первыми симптомами являются иррадирующие боли, запоры или дизурические явления.
Рентгенодиагностика рецидива основывается на традиционной рентгенографии, пневмографии, ангиографии, а также компьютерной томографии. На обзорных рентгенограммах пораженной области в большинстве случаев рецидив удается распознать по наличию участков затемнения неопределенной или округлой формы, интенсивностью равной или выше интенсивности мышечного массива.
Структура фокуса затемнения однородная, реже встречаются известковые включения. Возможны и вторичные изменения прилежащей кости (атрофия от давления, краевая деструкция, периостоз или гиперостоз). В случаях, когда на традиционных рентгенограммах не удается определить признаки рецидива опухоли мягких тканей, следует прибегнуть к пневмографии, ангиографии или компьютерной томографии.
Ангиоархитектоника рецидивной доброкачественной опухоли мягких тканей не отличается от таковой в нормальной ткани. Однако, может наблюдаться смещение магистральных сосудов. Ангиографическая картина рецидивной злокачественной опухоли мягких тканей характеризуется атипичными сосудами, усиленным продолженным контрастированием, «ампутацией» питающих артерий, лакунами, ранним венозным оттоком и нечеткостью контуров магистральных сосудов.
Характер кровоснабжения рецидивных образований не отличается от архитектоники первичной опухоли той же структуры. Но в отличие от первичных опухолей при рецидивах отмечается более частое вовлечение в процесс магистральных сосудов. При использовании радионуклидного метода следует помнить, что рецидивная доброкачественная опухоль мягких не имеет тенденции к высокому уровню накопления радиофармацевтического препарата (РФП). Исключение составляют фибромы и нейрофибромы.
При рецидивах злокачественных опухолей мягких тканей уровень накопления РФП довольно высокий, что позволяет рекомендовать этот метод в практику. Контрольное исследование больных для диагностики рецидива опухоли мягких тканей следует проводить также часто, как и после удаления опухолей костей, особенно в течение первого года после операции.
Кочергина Н.В.
Опубликовал Константин Моканов