В этой статье тезисно, без подробной характеристики (поскольку, это предмет для отдельных руководств) каждого метода, остановимся на преимуществах и недостатках лучевых методов исследования в диагностике заболеваний костно-мышечной системы на современном этапе.
Представлены возможности всех, имеющихся на сегодняшний день методов лучевой диагностики в онкоостеологии, кроме денситометрического метода и позитронно-эмиссионой томографии, которые в настоящее время также примененяются в исследовании заболеваний костно-мышечной системы.
Автор не имеет собственного опыта применения этих методов в онкоостеологии, поэтому не считает корректным обсуждать их роль в комплексной диагностике опухолей костей и мягких тканей по сравнению с другими методами.
В процессе первичного обследования, лечения и дальнейшего наблюдения за больным диагностами и онкологами решаются следующие задачи:
1 — первичная диагностика — определение локализации (наличия) опухоли и распознавание ее гистологического типа;
2 — уточняющая диагностика — определение местного распространения процесса; определение отдаленного распространения (выявление метастазов);
3 — динамическое наблюдение — оценка лечения (хирургического, химиотерапевтического, лучевого), выявление рецидивов болезни, выявление осложнений лечения (оценка состояния протеза, культи, воспаления, переломов после операции и др.).
В настоящее время бесспорно то, что при подозрении на патологические изменения в кости первой среди лучевых методов диагностики должна применяться стандартная рентгенография.
При этом необходимо помнить об иррадиирующих болях.
В процессе проведения рентгенографии при первичной диагностике возможно принятие следующих решений диагностом и онкологом:
1 — нет необходимости в дальнейшем наблюдении и лечении (например, при дистрофических изменениях в позвоночнике);
2 — показано наблюдение с периодическим повторением рентгенологического исследования (например, при остеохондроме — доброкачественной костно-хрящевой опухоли, отличающейся высоким индексом малигнизации);
3 — показана биопсия или удаление образования (при доброкачественных опухолях или опухолеподобных поражениях);
4 — рекомендуется дальнейшее исследование для уточняющей диагностики — определения стадии заболевания перед операцией, химио- или лучевым лечением (для всех промежуточных или злокачественных опухолей после определения их гистогенеза);
5 — изменений не выявлено, необходимо динамическое наблюдение с повторной рентгенографией через 2-3 недели или применение других лучевых методов диагностики, что является более предпочтительным (у больного с «настораживающими» клиническими симптомами).
Методы визуализации
В целях поиска дополнительных диагностических признаков целесообразно применение других методов визуализации:
• рентгеновской компьютерной томографии (РКТ);
• магнитно-резонанасной томографии (МРТ);
• ультразвукового исследования (УЗИ);
• радионуклидного исследования (РИ).
Для грамотного применения перечисленных методов необходимо знать изученные возможности их в решении различных диагностических задач на современном этапе в онкоостеологии.
Известно, что РКТ по сравнению с рентгенографией (включая планарную томографию), более детально характеризует структуру поражения за счет получения более тонких срезов и, главное, томограмм в аксиальной проекции, что особенно незаменимо при исследовании плоских костей, черепа и позвоночника.
МРТ позволяет получить изображение костей и окружающих мягких тканей в трех плоскостях с отчетливой дифференцировкой всех тканей, даже имеющих сходное строение, поэтому наилучшим образом визуализирует опухоль. Метод не позволяет дифференцировать лишь мелкие кальцинаты.
УЗИ с цветовым допплеровским картированием и импульсной допплерографией является дополнительным методом в оценке местного распространения опухоли и выявлении рецидива, а также послеоперационных осложнений (гематомы, воспаления и др). С помощью УЗИ можно достаточно точно оценивать размеры, структуру и васкуляризацию преимущественно внекостной части опухоли, а также вовлечение в процесс магистральных сосудов, сухожилий, крупных нервов, элементов сустава. Кроме того, УЗИ оценивает метастазирование в регионарные лимфатические узлы.
Аналогично УЗИ радионуклидное исследование (или сцинтиграфия) костной системы с остеотропными препаратами является дополнительным методом. Планарная сцинтиграфия позволяет определить нарушение минерального обмена в различных отделах скелета на более раннем этапе, т.е. обладает высокой чувствительностью в выявлении изменений в скелете и является неоценимым «поисковым» методом.
Динамическая сцинтиграфия обеспечивает изучение костной системы с получением временных и количественных показателей накопления радиофармпрепарата (РФП) как в сосудистую фазу, так и в фазу включения его в минеральный обмен, помогая определить уровень кровоснабжения опухоли и ее остеопластическую функцию в различных участках.
Таким образом, рентгенологический метод является первым и ведущим в определении дальнейшей тактики обследования. Все остальные методы являются уточняющими, имеющими определенные преимущества и недостатки. При отсутствии рентгенологических изменений и «настораживающей» клинике заболеваний необходимо перед применением дополнительных уточняющих методов использовать «поисковые» методы диагностики.
Таким универсальным простым и недорогим методом является РИ, которое фиксирует нарушение минерального обмена в любом отделе скелета на ранних этапах. Высокой чувствительностью в выявлении изменений как в костях, так и особенно в мягких тканях обладает и МРТ, но ее ограничения по сравнению с РИ заключаются в невозможности получения изображения всего скелета за одно исследование, зависимость от помех, мешающих исследованию, и высокая стоимость метода.
РКТ превосходит рентгенологический метод в исследовании плоских костей, в оценке местного распространения опухоли в трубчатых костях (распространение на мышцы, в костно-мозговую полость, на сустав и др.) и в позвонках (распространение в позвоночный канал, межпозвонковые отверстия и др.)
Данные сравнительных характеристик МРТ и РКТ противоречивы. Несомнена высокая чувствительность МРТ в обнаружении патологического процесса. Однако, превосходство РКТ в отображении опухолевой и реактивной минерализации, на разнообразии которой строится «образ» различных поражений костей, обуславливает большую специфичность РКТ по сравнению с МРТ в определении морфологии процесса.
УЗИ может заменить МРТ и ангиографию в оценке размеров и васкулязизации внекостного компонента и быть методом выбора в динамическом наблюдении за процессом: определении эффективности лечения, а также послеоперационных осложнений и местного рецидива опухоли.
РИ уточняет стадию опухолевого процесса, однако обладая высокой чувствительностью, метод непригоден для морфологической характеристики изменений в костях, поскольку отображает лишь нарушение минерального обмена или васкуляризацию поражения. Характер поражения (морфология процесса), обусловившего атипичную фиксацию РФП на планарной сцинтиграфии, определяется рентгенологическим методом или РКТ. Динамическая сцинтиграфия может заменить ангиографию, МРТ и РКТ в оценке эффективности химио-лучевого лечения и обнаружения местного рецидива и осложнения.
Чрескожная игольная биопсия опухоли как в процессе первичной диагностики, так и при динамическом наблюдении наиболее информативна при выполнении ее под контролем УЗИ или РКТ, причем УЗИ является более предпочтительным, поскольку проводится в условиях реального времени и без лучевой нагрузки.
Такие методики рентгенологического метода как пневмография и ангиография, применяемые ранее для изучения мягких тканей и характера васкуляризации процесса, на современном этапе могут быть успешно заменены МРТ и РКТ. Более информативны РКТ и МРТ с контрастным усилением, а также УЗИ в различных режимах получения изображения.
Кочергина Н.В.
Опубликовал Константин Моканов